Affections thyroïdiennes, grossesse et fécondité

Les affections thyroïdiennes apparaissent rarement durant la grossesse, car le système immunitaire, dont la glande thyroïde fait partie, est moins actif afin de protéger le fœtus. Cependant, l’hypothyroïdie non traitée pendant la grossesse peut détériorer le développement normal et complet du fœtus, du moins légèrement. C’est pourquoi, à la fin de la grossesse, et donc de l’effet protecteur de la grossesse, les femmes qui ont des antécédents d’affections thyroïdiennes sont plus sujettes à cette maladie.

Les thyroïdites sont particulièrement courantes après une grossesse. Appelées thyroïdites post-partum, elles régressent après quelques semaines mais peuvent réapparaître fréquemment lors de grossesses ultérieures.

Fécondité : Les femmes qui ont suivi un traitement contre le goitre exophtalmique ou la thyroïdite chronique d’Hashimoto peuvent devenir enceinte, car elles redeviennent fertiles après traitement. Le goitre exophtalmique devrait donc être traité par iode radioactif ou par chirurgie avant la grossesse. Toutefois, il est recommandé d’attendre six mois après le traitement avec iode radioactif avant de devenir enceinte.

Goitre exophtalmique et grossesse: Au cours de la grossesse, le traitement du goitre exophtalmique est différent du traitement normal, car le traitement à l’iode radioactif ne peut alors être administré et la chirurgie est contre-indiquée (surtout dans les trois premiers et derniers mois de la grossesse en raison des risques de fausse couche). La grossesse ayant des effets immunosuppressifs, la dose de médicaments antithyroïdiens doit être plus faible qu’à l’ordinaire. Une surdose peut affecter la glande thyroïde du fœtus, car les médicaments administrés traversent la barrière placentaire, et se retrouvent dans son sang.

Traitement à la thyroxine au cours de la grossesse: Durant la grossesse, la thyroxine n’est pas contre-indiquée, puisqu’elle demeure presque entièrement dans le sang de la mère et n’affecte pas le fœtus.  Beaucoup de spécialistes augmentent légèrement la dose en raison du besoin de thyroxine accru causé par la grossesse et de l’augmentation du TSH.

Allaitement maternel et affections thyroïdiennes

: Les isotopes radioactifs se retrouvant dans le lait maternel, ils ne devraient pas être administrés à une femme qui allaite. Le propylthiouracil peut être utilisé par une femme qui allaite puisque seulement des quantités négligeables se retrouvent dans le lait. La thyroxine est aussi sécrétée dans le lait maternel, mais si le taux sanguin de thyroxine chez la mère demeure dans l’écart physiologique normal, elle peut continuer d’allaiter tout en prenant de la thyroxine.

Stérilité: Les patients atteints d’hyper- ou d’hypothyroïdie sont souvent stériles, mais il est certainement possible pour une femme atteinte de ces maladies de devenir enceinte. Une fois la maladie traitée, la patiente redevient fertile et elle devrait utiliser à nouveau des moyens contraceptifs (au besoin). Les hommes et les femmes atteints d’une affection thyroïdienne non traitée ont souvent une libido (désir sexuel) réduit.

Menstruation: La menstruation est généralement plus fréquente dans les cas d’hypothyroïdie, et retardée en cas d’hyperthyroïdie. Les effets des hormones thyroïdiennes sur le cycle menstruel, la fonction ovarienne et le système endocrine en général sont complexes et importants, et la variation du taux d’hormones thyroïdiennes a de nombreux effets sur le système reproducteur. La menstruation est parfois retardée chez les jeunes filles qui sont atteintes d’hyper- ou d’hypothyroïdie durant la puberté.

Stérilité chez l’homme: L’hyper- et l’hypothyroïdie peuvent aussi provoquer la stérilité chez l’homme, étant donné que l’élaboration des spermatozoïdes nécessite un niveau normal d’hormones thyroïdiennes.

Stérilité chez la femme: Une cause plus rare de stérilité chez les patientes atteintes d’une affection thyroïdienne est l’insuffisance ovarienne primaire, maladie auto-immune (comme le goitre exophtalmique et la thyroïdite chronique d’Hashimoto) causée par la destruction de protéines des ovaires par des protéines et des lymphocytes du sang. Les ovaires s’atrophient alors et ne produisent pas d’ovules, ce qui conduit à une ménopause précoce et à la stérilité.

Affections thyroïdiennes et traitement à l’iode dans les cas de fibrose kystique du sein: Pour des raisons inconnues les seins, comme la thyroïde, captent l’iode du sang.  Les traitements à l’iode administrés pour diverses affections du sein améliorent considérablement ces anomalies. L’iode est souvent administré dans les cas de fibrose kystique, par exemple, qui se manifeste par l’apparition fréquente de nodules au sein chez les femmes d’âge moyen.

La production d’hormones thyroïdiennes nécessite une quantité normale d’iode.  Une trop grande quantité d’iode peut entraîner la formation d’un goitre et l’apparition de diverses affections thyroïdiennes. Les femmes qui reçoivent un traitement à l’iode pour diverses affections du sein doivent donc savoir qu’elles pourraient être atteintes d’un goitre et d’affections thyroïdiennes, surtout si elles ont déjà été atteintes de ces maladies, ou si elles ont des cas de thyroïdite dans leurs antécédents familiaux. Le médecin qui traite une affection du sein devrait procéder à des épreuves sanguines de dosage d’hormones thyroïdiennes et à des examens cliniques tous les six mois.

Les effets sur le psychisme

Les maladies thyroïdiennes peuvent entraîner des désordres émotifs. Souvent, les hyperthyroïdiens éprouvent une nervosité ou irritabilité inhabituelle. Chez les hypothyroïdiens, cela peut être une fatigue ou dépression inaccoutumée.

Les malades et leurs proches ont tout intérêt à savoir que ces perturbations psychiques accompagnent communément la maladie, mais qu'elles disparaissent habituellement avec le traitement. Il faut aussi savoir que certains troubles thyroïdiens peuvent progresser très lentement. Puisqu'il peut être difficile de distinguer les symptômes au début, il arrive que les seuls signes observables pendant les phases initiales se réduisent à de légers changements dans l'état affectif ou dans le comportement.

Nécessité d'un contrôle régulier : La plupart des maladies thyroïdiennes nécessitent une surveillance de toute la vie. Les malades qui s'estiment complètement guéris devront voir avec leur médecin généraliste ou leur spécialiste des maladies thyroïdiennes s'il y a lieu de se soumettre à une postcure.

Les Thyroïdites

THYROÏDITE CHRONIQUE D'HASHIMOTO
L'inflammation de la glande thyroïde (thyroïdite) peut avoir bien des causes, dont la plus fréquente est la thyroïdite chronique d'Hashimoto, affection inflammatoire causée par la présence d'anticorps sanguins anormaux et de lymphocytes, qui s'attaquent aux cellules de la thyroïde. Cette affection auto-immune finit par détruire complètement les cellules de la thyroïde (hypothyroïdie). Dans bien des cas, cependant, il reste suffisamment de glande thyroïde pour prévenir l'hypothyroïdie.

Tableau clinique

Cette affection touche généralement les femmes jeunes ou d'âge moyen. Les patientes ne présentent souvent aucun symptôme, mais ressentent une légère pression sur la glande thyroïde et une certaine fatigue. Au stade précoce de la maladie, elles ont un goitre ferme, légèrement irrégulier, parfois un peu douloureux (10 pour cent des cas).

Épreuves de laboratoire

Le diagnostic peut être confirmé par la présence d'un taux élevé d'anticorps dans le sang, qui s'attaquent aux protéines de la thyroïde. Une biopsie peut confirmer ce diagnostic. Le chirurgien insère une aiguille dans la thyroïde pour en extraire des cellules qui seront examinées sur une lame par le pathologiste. La présence de nombreux lymphocytes indique une inflammation de la glande thyroïde.

Traitement

Cette maladie se traite par l'administration d'hormone thyroïdienne (thyroxine) dès le diagnostic, même si la glande a alors un fonctionnement normal. L'hormone thyroïdienne est administrée pour trois raisons:

elle provoque l'atrophie du goitre, en bloquant la production de l'hormone thyréotrope (TSH) par l'hypohyse;
elle prévient l'insuffisance thyroïdienne, et la réduction du taux d'hormones qui en découle, car cette affection évolue avec le temps;
elle semble avoir un effet sur les lymphocytes qui s'attaquent à la thyroïde.
La dose de thyroxine administrée est la même que dans les cas d'hypothyroïdie, mais peut être plus importante au début pour permettre l'atrophie du goitre. Les patients, surtout les jeunes, se préoccupent souvent de la présence du goitre, qui peut persister pendant quelques années. Il disparaît généralement après une période de six à dix-huit mois. Atrophiée, la thyroïde ne fonctionne plus et un traitement doit être administré au patient pour prévenir l'hypothyroïdie. Dans les cas de thyroïdite chronique d'Hashimoto, ce traitement est permanent. Les patients qui en sont atteints diovent consulter le généraliste au moins une fois l'an, pour s'assurer que la dose de thyroxine qu'ils prennent leur convient, et que le goitre s'atrophie.

THYROÏDITE SUBAIGUË

La thyroïdite subaiguë est environ dix fois moins fréquente que la thyroïdite chronique d'Hashimoto. Il s'agit d'une forme passagère de thyroïdite, entraînant l'hyperthyroïdie mais ne nécessitant pas un traitement à l'iode radioatif ou une thyroïdectomie.

Il semble que la thyroïdite subaiguë découle d'une infection virale, la plupart des patients ayant présenté une infection de la gorge quelques semaines auparavant. Celle maladie se présente sous forme épidémique, généralement en association avec des infections virales connues.

Tableau clinique

Les symptômes les plus importants de la maladie sont une tuméfaction douloureuse de la glande thyroïde, et certains symptômes d'hyperthyroïdie: intolérance à la chaleur, nervosité, palpitations et faiblesse. L'hyperthyroïdie est causée par l'écoulement d'hormones thyroïdiennes des cellules endommagées par l'infection virale. Cette situation est passagère, et après la rémission de l'infection, les cellules thyroïdiennes retrouvent leur condition normale. L'examen révèle une tuméfaction très douloureuse de la thyroïde, et de légers symptômes d'hyperthyroïdie.

Épreuves de laboratoire

Chez environ la moitié des patients, la thyroïdite subaiguë s'accompagne d'hyperthyroïdie. Dans ces cas, le médecin peut confirmer le diagnostic par l'élévation du taux sanguin d'hormones thyroïdiennes. La vitesse de sédimentation globulaire, épreuve particulièrement utile pour diagnostiquer cette maladie, est très élevé (plus de 80). L'épreuve de captation de l'iode radioactif donne des résultats très faibles, soit généralement mions de un pour cent (l'écart normal est de 15 à 20 pour cent). Ce résultat s'explique par le fait que les cellules infectées sont incapables de capter l'iode.

Traitement

De l'aspirine est alors indiquée pour réduire l'inflammation, la tuméfaction et la douleur. Lorsque les symptômes sont sévères, des stéroïdes (cortisone) peuvent être administrés. Les malades récupèrent généralement en quelques jours. La maladie peut durer plus longtemps, et parfois entraîner des récidives. Environ un patient sur quatre présente un épisode d'hypothyroïdie, qui peut nécessiter un traitement à la thyroxine, par suite de l'insuffisance grave des cellules de la thyroïde. Les lésions finissent par disparaître, et le traitement à la thyroxine peut être interrompu.

THYROÏDITE ASYMPTOMATIQUE

Une autre forme de thyroïdite, aussi fréquente que la thyroïdite subaiguë, est la thyroïdite asymptomatique, ainsi appelée en raison de l'absence de symptômes ou de signes d'inflammation. Le patient souffre alors d'hyperthyroïdie et peut présenter les mêmes symptômes que ceux atteints d'un goitre exophtalmique.

THYROÏDITE POST-PARTUM

Cette affection atteint fréquemment, après la grossesse, les femmes ayant des antécédents d'affection thyroïdienne. Comme la thyroïdite asymptomatique, elle ressemble à bien des égards à la thyroïdite chronique d'Hashimoto, mais la thyroïde finit par se régénérer et le traitement aux hormones thyroïdiennes ne dure que quelques semaines. Contrairement à la thyroïdite subaiguë, cette maladie est souvent l'objet de récidives.

Nodule thyroïdien

Tableau clinique

Les nodules thyroïdiens sont généralement de petite taille et indolores. Ils ne produisent pas de pression sur le cou, et la plupart des patients ne remarquent même pas la tuméfaction. Le médecin peut la déceler lors d'un examen médical habituel ou particulier. Les nodules thyroïdiens sont généralement fermes, lisses et faciles à palper. Le reste de la glande thyroïde semble normal.

Les masses thyroïdiennes cancéreuses diffèrent habituellement des nodules thyroïdiens bénins. Le nodule est généralement très dur et peut être associé à une tuméfaction des ganglions lymphatiques du cou, si la tumeur s'est propagée. Cependant, un examen physique ne permet pas de distinguer entre des nodules bénins et malins.

Épreuves de laboratoire

Une des épreuves les plus utiles pour le diagnostic des nodules est la scintigraphie à l'iode radioactif, qui permet au médecin d'examiner non seulement le nodule, mais aussi l'ensemble de la glande thyroïde.

Lors de l'examen, si le médecin marque les contours du nodule sur l'épiderme, les anomalies du tracé correspondront à la position du nodule. Les nodules qui ne captent pas l'iode radioactif sont appelés "froids" et ceux qui captent presque tout l'iode radioactif sont appelés "chauds".

Les nodules chauds sont parfois hyperactifs et entraînent l'hyperthyroïdie. Ceux qui captent à peu près la même quantité d'iode que le reste de la glande sont des nodules fonctionnels, appelés "tièdes". Seuls les nodules froids peuvent être cancéreux; en fait, moins de 10 pour cent de ces nodules le sont.

Biopsie de la thyroïde

Le médecin procède ensuite à une biopsie du nodule thyroïdien à l'aide d'une aiguille à extrémité fine. Il extrait des cellules et du liquide de la thyroïde, pour déterminer si le nodule est bénin ou malin. Une aiguille peut également être insérée dans kyste thyroïdien, pour en retirer du liquide, généralement brun rouge (modification du sang des tissus thyroïdiens endommagés, dans le cas d'une tumeur maligne ou bénigne), ou jaune clair (dans le cas d'un kyste congénital). Il peut arriver que du pus soit extrait du nodule, indiquant alors la présence d'un abcès thyroïdien.

Traitement

Le traitement dépend de la nature du nodule. S'il s'agit d'un nodule chaud, et si la biopsie ne révèle pas de cellules cancéreuses, on peut conclure de bon droit qu'il s'agit d'un nodule bénin. Si le nodule est froid et la biopsie révèle la présence de cellules probablement cancéreuses, le nodule doit alors être excisé. Au cours de l'intervention, si le nodule se révèle malin, toutes les parties anormales de la glande sont extraites. Le chirurgien examine aussi la région du cou pour en éliminer les nodules lymphatiques pouvant contenir des cellules cancéreuses.

Prévention des récidives

Plusieurs médecins prescrivent aux patients qui ont subi cette intervention chirurgicale un traitement permanent à la thyroxine, pour éviter l'apparition de nouveaux nodules dans les tissus sains.

Traitement des nodules bénins

Les nodules bénins peuvent être traités à l'aide d'hormones thyroïdiennes (p.ex., thyroxine) en vue de bloquer la production de TSH et de favoriser l'atrophie du nodule. Les patients ainsi traités doivent être examinés tous les six mois. Ils n'ont rien à craindre si le volume des nodules n'augmente pas. Dans le cas contraire, malgré le traitement à la thyroxine, ils pourraient être porteurs de nodules malins, qui devront être excisés. Il convient également de souligner que la plupart des nodules bénins ne sont pas atrophiés par la thyroxine et que peu de nodules bénins sont traités de cette façon. Les kystes ne réagissent jamais à la thyroxine.

Goitre multinodulaire

Lorsque les nodules sont nombreux, il est difficile de déterminer si l'un d'eux est cancéreux. Heureusement, le cancer est cependant rarement associé à cette maladie et la plupart des patients peuvent être traités sans danger aux hormones thyroïdiennes, ce qui entraîne l'atrophie de tuméfactions multiples car il y a généralement des zones de dégénérescence ou d'autonomie, ou les deux. La thyroxine peut causer l'hyperthyroïdie chez certaines personnes atteintes de cette maladie. Si la tuméfaction est importante ou continue d'augmenter en volume, ou si elle peut entraver le conduit aérien, il est nécessaire de procéder à une extirpation chirurgicale.

Conduite à tenir

DEVANT UN GOITRE OU NODULE THYROIDIEN

DEFINITION
Toute augmentation de volume de la thyroïde, diffuse ou localisée, est un goitre.
INTERET
Les problèmes diagnostic représentés par un goitre sont très fréquents, surtout chez la femme. La démarche diagnostic a pour but de déterminer la conduite à tenir: abstention thérapeutique avec surveillance adéquate, traitement médical ou chirurgical.

L'orientation diagnostique est donnée par l'anamnèse, la clinique, le bilan hormonal et l'imagerie. Les données de l'échographie sont de ce point de vue essentielles. Elles devraient être complétées par un examen cytologique qui, encore de nos jours, n'est pas fiable.

La crainte du cancer amène à opérer beaucoup de lésions qui auraient pu être respectées.

Les éléments de la démarche DIAGNOSTIC

Caractères du goitre:

- consistance: molle, ferme, cartonnée, pierreuse
- nodules unique ou multiples
- symétrie/asymétrie
- mobilité à la déglutition
- ± adénopathie. Une adénopathie sus-isthmique est nommée gg de Delphien.

Signes de dysthyroïdie: hyper/hypothyroïdie, bilan général

anamnèse:

* antécédents familiaux: origine géographique et ethnique, maladies thyroïdiennes, dont les cancers

* antécédents personnels: radiothérapie cervicale, surcharge iodée
- date d'apparition du goitre, évolution stationnaire, partiellement régressive, croissante

Biologie:

* Hormonaux: T3L/T4L/TSHus, iodémie/iodurie des 24h, thyrocalcitonine
* Immunologique: anticorps anti-thyroïdiens, anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TSI...)

Imagerie:

Radiographie pulmonaire (la présence de macrocalcifications témoigne de l'ancienneté d'un nodule), radio de la trachée (F+P), tous examens avantageusement remplacés par le scanner.

Echographie

- Scintigraphie thyroïdienne+++:
contre-indication: hormonothérapie thyroïdienne en cours, surcharge iodée, grossesse
Précautions: examen à faire en 1°phase de cycle chez la femme en période d'activité génitale en l'absence de contraception efficace.

Technique: l'Iode marqué, plutôt l'I¹²³ (1/2 vie plus courte, irradiation moindre) que l'I¹³¹, doit être utilisé en 1°intention. En effet, le Technécium peut donner des renseignements erronés concernant la fonction thyroïdienne. Par contre, la scintigraphie au thallium non-fixante est un argument de poids contre la malignité.

Signes de dysfonctionnement thyroïdien

1) Signes d'hyperthyroïdie

Ils font évoquer une maladie de Basedow en présence d'une exophtalmie vraie. La scintigraphie est inutile car l'exophtalmie signe le diagnostic.

Par contre, en l'absence d'exophtalmie, la scintigraphie est indispensable pour caractériser l'hyperthyroïdie (adénome toxique, goitre multi-hétéronodulaire, hyperthyroïdie à l'iode, thyrotoxicose factice...).

2) Signes d'hypothyroïdie

L'association hypothyroïdie/goitre évoque avant tout une thyroïdite auto-immune dont le diagnostic est confirmé par le dosage des anticorps. Les autres éventualités sont plus rares.

Le goitre est isolé (sans signes de dysthyroïdie) et sans consistance particulière

1) Hypertrophie globale et homogène: 12% de la population, le goitre est familial, féminin et influencé par les épisodes de la vie génitale

a) Modeste, à la limite de la normalité

Il convient de vérifier les dosages hormonaux et l'aspect échographique. En l'absence d'anomalie, on ne fera rien de plus.

Il faut surtout rassurer le patient+++.

b) Moyenne

La scintigraphie montre le plus souvent une fixation homogène, plus rarement un nodule que l'on n'avait pas palpé.

Parfois l'on a la surprise d'observer une hyperfixation contrastant avec des dosages hormonaux normaux: il s'agit d'un goitre endémique, 'avide d'iode', caractéristique de certaines régions où un facteur génétique vient s'ajouter à une alimentation carencée en iode, parfois d'origine alimentaire en particulier le manioc riche en thiocyanate. La TSH est légèrement augmentée au-dessus de la normale.

L'échographie a souvent été demandée par le médecin traitant. Elle confirme le caractère homogène de l'hypertrophie thyroïdienne et montre parfois des nodules dont il ne faut pas tenir compte si la scintigraphie est homogène. En revanche, une surveillance appropriée doit être instituée.

L'abstention sous surveillance peut être préconisée, ainsi qu'un possible traitement freinateur par L-thyroxine à la dose moyenne de 100µg/j.

c) Plongeante
Elle est affirmée par la palpation thyroïdienne en position couchée: les pôles inférieurs ne sont pas palpés. La radiographie pulmonaire, principal mode de découverte des goitres plongeants, objective une opacité médiastinale sup, bilatérale et à contours nets.
Un goitre plongeant n'est pas un indication chirurgicale en soi, contrairement au goitre endothoracique souvent para-aortique.
d) Très volumineuse
Il faut rechercher les signes de compression:

- paralysie récurrentielle: dysphonie et paralysie d'une corde vocale en laryngoscopie
- veineuse
- trachéale: réduction de calibre de la trachée dont les bords ont perdu leur parallélisme

La thyroïdectomie partielle est justifiée, suivie d'un traitement freinateur.

2) Hypertrophie nodulaire: 4% de la population porte un nodule thyroïdien

La scintigraphie est l'examen essentiel. Elle peut mettre en évidence des nodules non-perceptibles à la palpation, mais surtout précise le caractère fonctionnel des nodules: froids, isofixants, chauds.

L'échographie d'usage très large permet aussi la mise en évidence de nodules non-palpés, des mensurations précises, mais surtout a multiplié la fréquence des goitres multi-hétéronodulaires aux dépens des nodules isolés, et a donc compliqué les indications thérapeutiques.

a) Le nodule est unique

* Nodules froids: 90% des nodules

10 à 20% des nodules froids sont cancéreux, et bien plus en cas d'antécédents de radiothérapie cervicale. La conduite à tenir dépend de l'aspect échographique:

Nodule liquidien: Il s'agit kyste hématique (=hématocèle) ou colloïde. Une ponction à l'aiguille fine permet de confirmer le diagnostic. L'analyse biologique du liquide est sans intérêt. Après ponction, l'affaissement de la cavité doit être obtenu et vérifié quelques semaines plus tard et régulièrement. En cas de récidive, une nouvelle ponction et un traitement freinateur sont prescrits, ou l'on peut aussi se décider pour une intervention chirurgicale radicale.

Nodule mixte, à la fois solide et liquidien: Les examens complémentaires ne sont d'aucune aide diagnostic. L'exérèse doit être programmée. Le patient doit être prévenu de la possibilité de thyroïdectomie totale si la lésion se révèle maligne avec ±irradiation complémentaire et traitement substitutif à vie.

NB: Théoriquement, la cytoponction devrait permettre d'éviter les interventions abusives mais la nécessité d'un opérateur entraîné et d'un cytologiste très expérimenté font qu'actuellement encore les faux négatifs sont légions

Nodule solide mais pas unique: Si les autres nodules siègent sur le même lobe, une thyroïdectomie unilatérale les emportera tous. S'ils siègent sur l'autre lobe, il faut les respecter s'ils sont de petite taille, considérer le goitre comme multinodulaire s'ils sont gros (cf ci-dessous).

* Nodule isofixant et éventuellement freinable:

Comme nous l'avons vu, il ne nécessite qu'une simple surveillance

* Nodule chaud: le risque de cancer est très faible

- sans extinction du reste de la glande: si l'hormonémie est normale, le nodule est simplement chaud et ne nécessite qu'une simple surveillance.
- avec extinction du reste de la glande voire autonomisation (càd non-freinable): il s'agit d'un adénome toxique.

b) Le goitre est multinodulaire: le risque de cancer reste faible

Il est défini à la palpation par la perception de nodules bilatéraux, à la scintigraphie par la présence de nodules chauds, froids ou mixtes. L'échogénicité est variable.

Les indications chirurgicales sont justifiées par le volume et son augmentation récente, des signes de compression ou d'hyperthyroïdie.

En dehors de ces cas, il n'y a pas d'attitude stéréotypée: chirurgie, traitement freinateur, expectative.

Voir également le site suivant:

http://perso.wanadoo.fr/infothyro/goitre.html

1) Signes d'hyperthyroïdie

Ils font évoquer une maladie de Basedow en présence d'une exophtalmie vraie. La scintigraphie est inutile car l'exophtalmie signe le diagnostic.

Par contre, en l'absence d'exophtalmie, la scintigraphie est indispensable pour caractériser l'hyperthyroïdie (adénome toxique, goitre multi-hétéronodulaire, hyperthyroïdie à l'iode, thyrotoxicose factice...).

2) Signes d'hypothyroïdie

L'association hypothyroïdie/goitre évoque avant tout une thyroïdite auto-immune dont le diagnostic est confirmé par le dosage des anticorps. Les autres éventualités sont plus rares.

Le goitre ou le contexte clinique sont d'emblée évocateurs

La consistance très ferme mais non-pierreuse d'une thyroïde à limites nettes évoque une thyroïdite d'Hashimoto avec ou sans hypothyroïdie

Une symptomatologie essentiellement douloureuse accompagne une augmentation de volume très récente. La variabilité de volume, et la présence d'une fébricule et d'un syndrome inflammatoire rendent probable le diagnostic de thyroïdite subaiguë de de Quervain dans laquelle la scintigraphie est blanche.

Les diagnostic différentiels sont une thyroïdite subaiguë, une hémorragie au sein d'un nodule, un kyste.

Une consistance pierreuse, une hypertrophie considérable accompagnée d'adénopathie et de signes récents de compression signent le cancer anaplasique au pronostic effroyable.

Un goitre avec adénopathie non-inflammatoire oriente naturellement vers un cancer de la thyroïde.

En présence d'une diarrhée, de bouffées vasomotrices faciales, d'antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou de syndrome de Sipple (=NEM IIa), ou de névromes sous-muqueux (=NEM IIb), le diagnostic à évoquer est un cancer médullaire de la thyroïde, confirmé par les dosages de calcitonine et d'ACE.

Une hypertrophie diffuse et cartonnée, infiltrant le cou est évocatrice de l'exceptionnelle thyroïdite de Riedel.

Il existe des signes de dysfsonctionnement thyroïdien: à confirmer par les dosages hormonaux

Hypothyroidies de l'adulte

Conséquences d'une sécrétion insuffisante d'hormones thyroidiennes.

Gravité du fait de l'importance physiologique des hormones thyroidiennes et du risque cardiovasculaire.

I. PHYSIOPATHOLOGIE

L'insuffisance thyroidienne peut être la conséquence d'une destruction de la glande thyroide après thyroidectomie,

médicaments iode radio-actif, processus autoimmun avec thyroidite, processus de vieillissement avec sclérose tissulaire , Troubles de l'hormonogénèse (d'origine congénitale à révélation tardive (rare), lors de l'utilisation d'anti-thyroidiens de synthèse), d'une origine centrale (atteinte hypophysaire avec défaut de sécrétion de TSH ou bien atteinte supra-hypophysaire avec un déficit sécrétoire de TRH)

II. ETUDE CLINIQUE

1. L’hypothyroïdie est le plus souvent latente dépistée lors :

- du contrôle systématique d’un sujet à risque après traitement isotopique ou chirurgical d’une hyperthyroïdie

- du bilan d’une hypercholestérolémie

- du bilan d'un excés pondéral, d'une asthénie, de troubles des phanères

2. A

la phase d’état, on retrouve:

- une infiltration cutanéo-muqueuse :

* peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités

* oedème dur avec doigts boudinés, glacés

* visage, bouffi, oedémacié, arrondi, empaté

* paupières oedémaciées et blanches

* lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre

* raucité de la voix et macroglossie

* hypoacousie

* ronflement

- des troubles des phanères

* ongles cassants

* chute des cheveux voire alopécie

* dépilation axillo-pubienne, disparition du 1/3 externe des sourcils

- une frilosité et une hypothermie

- des signes cardio-vasculaires :

* bradycardie, assourdissement des bruits du coeur, cyanose des lèvres.

* péricardite: gros coeur à la RxP, épanchement à l'échographie, microvoltage et troubles de la repolarisaton à l'E.C.G.

* athérome coronarien latent.

- une dépression respiration avec hypoventilation alvéolaire

- des troubles neuro-psychiatriques : asthénie

- intellectuelle: le sujet répond lentement aux questions, perd la mémoire, est somnolent

- physique: le sujet est ralenti dans ses mouvements, devient sédentaire

- psychique: indifférence, passivité par rapport aux événements extérieurs, dépression fréquente, psychose hallucinatoire

- sexuelle

* paresthésies des extrémités, crampes, myxoedème

* myopathie hypertrophique (myo-oedème) avec réaction pseudo-myotonique à la percussion des muscles de l'avant-bras

* syndrôme cérébelleux rare

- troubles digestifs :* constipation * ballonnement abdominal * ileus paralytique.

- troubles génitaux chez la femme:* ménorragies et plus rarement aménorrhée * galactorrhée avec hyperprolactinémie

- épanchements des séreuses: isolés (ascite - pleurésie) ou généralisés (anasarque), ces épanchements sont le plus souvent asymptomatiques.

- coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée.

- dans les formes de diagnostic très tardif, on peut observer une distension de la selle turcique par hyperplasie des cellules thyréotropes, avec parfois adénome thyréotrope secondaire

3. Le tableau clinique

- est très variable d’un patient à l’autre

- est toujours progressif et insidieux

- fréquence des formes latentes, des formes pauci-symptomatiques

- le tableau du myxoedème typique est rare, de même que le coma

L'examen clinique recherchera l'existence ou non d'un goitre qui guidera la recherche étiologique.

III. DONNEES BIOLOGIQUES

1. Les stigmates périphériques de l’hypothyroïdie

- hypercholestérolémie surtout

- anémie microcytaire, normocytaire ou parfois macrocytaire

2. Les éléments du diagnostic positif

• En cas d’hypothyroïdie périphérique:

- élévation de la TSH plasmatique constante (> 6 mU/L)

- laT4L est en principe diminuée mais peut-ëtre normale avec diminution du rapport T4/T3 (insuffisance thyroidienne de réserve)

• En cas d’hypothyroidie d’origine centrale:

Hormonémie thyroidienne abaissée avec TSH plasmatique basse, le Test TRH permet de situer l'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire.

3. Diagnostic différentiel

L'hormonémie thyroidienne peut être abaissée en dehors de toute hypothyroïdie:

- syndrome de basse T3 des dénutris

- syndrôme de basse T4 (plus rare)

- déficit congénital ou acquis en TBG

- présence d’anticorps anti-hormones entraînant des artefacts de dosage

La TSH peut être élevée en dehors de toute hypothyroidie périphérique:

- hyperthyroidies d’origine hypophysaire, rarissimes

- syndrome de résistance aux hormones thyroidiennes, mais l’hormonémie thyroidienne est alors élevée

4. Le diagnostic etiologique est facilité:

- par la recherche:

• de prise médicamenteuse

• d'antécédents personnels ou familiaux thyroidiens

- par l'examen clinique du corps thyroide à la recherche d'un goitre

En résumé, on peut distinguer en fonction de l'examen clinique:

- les hypothyroidies périphériques sans goitre:

• thyroidectomies ou iode radio-actif

• thyroidites sub-aigues avec hypothyroidie transitoire

• involution thyroidienne autoimmune

• saturations iodées

- les hypothyroidies périphériques avec goitre:

• thyroidites d'Hashimoto

• goitre endémique

• anti-thyroidiens de synthèse

• trouble de l'hormonogénèse congénitaux à révélation tardive

- les hypothyroidies centrales sans goitre

Le point particulier des hypothyroidies infracliniques

- risque d'évolution vers l'hypothyroidie symptomatique, d'autant que les anticorps anti-thyroidiens sont positifs

- symptômes pouvant être améliorés par le traitement

- risque athérogène

5. Le Traitement

Le traitement à visée étiologique est d’intérêt limité

Dans l’hypothyroïdie d’origine centrale:

- cure chirurgicale d’une tumeur de la région sellaire

ne guérit pas habituellement le trouble thyroïdien

Dans l’hypothyroïdie périphérique:

- arrêt d’une médication iodée

- addition d'hormones thyroidiennes lors d'un traitement par antithyroïdiens de synthèse

- prévention difficile lors d’une thyroïdectomie ou lors des calculs de doses d’iode radio-actif

En fait, le traitement de l’insuffisance thyroïdienne se résume à l’opothérapie substitutive.

Comment interprêter une échographie ?

L'échographie permet de visualiser tous les tissus "mous", invisibles à la radiographie. Concernant la thyroide, on pourra ainsi vérifier sa taille (si elle est agrandie, cela s'appèle un goitre), puis surtout la présence de nodules, zones de tissu "condensé". Ces nodules pourront donner trois types d'image.
Pour essayer de simplifier : "échogène" veut dire "renvoie l'écho", et les préfixes "hyper", "hypo" et "iso" décrivent la manière de laquelle un nodule renvoie l'écho, ce qui permet d'en savoir un peu plus sur sa nature (sans permettre un diagnostic sûr à 100%, l'échographie à elle seule ne permet pas de dire avec certitude si un nodule est maligne ou pas, seulement d'émettre (dans certains cas) des suspicions).
Hypoéchogène : ne renvoie PAS l'écho (ou moins que le reste de la glande) : à l'image, ces nodules apparaissent comme des "trous noirs"
Hyperéchogène : renvoie plus d'écho que le reste de la glande, apparait plus clair
Isoéchogène : renvoie l'écho de la même manière que le reste de la glande
Les nodules qui ont un petit risque de devenir malignes un jour sont les hypoéchogènes (mais ce n'est pas le seul critère de malignité, loin de là ! Il y a également la présence de microcalcifications (qui montrent que le nodule est relativement ancien et a donc - peut-être - déjà commencé à dégénérer, une forme irrégulière, une hypervascularisation, un nodule qui adhère aux tissus environnants, la présence de ganglions ...)

hyperéchogène (20% des nodules) : 4 % cancer
isoéchogène (3 à 28%) : 7-25 % cancer
hypoéchogène (40%) : 35 à 63 % cancer

Une fois qu'on a constaté la présence de nodules à l'échographie, on vous prescrira éventuellement une scintigraphie : on injecte de l'iode légèrement radioactif, puis on regarde où cet iode va se fixer. Plus le tissu thyroïdien est actif, plus il absorbe d'iode - cela permet donc de distinguer entre nodules "froids", inactifs, et "chauds", hyperactifs. Ce sont les "froids" qui sont à surveiller, car ils pourraient dégénérer en cancer un jour (les chauds, eux, provoquent souvent une hyperthyroïdie, mais ne sont quasiment jamais malignes).

Qu'est-ce qu'une glande endocrine ?

Une glande endocrine est un organe sécrétant des hormones qui se déversent dans le sang et agissent sur des organes ou d'autres glandes. A l'inverse, les glandes exocrines rejettent les sécrétions à l'extérieur ou dans le tube digestif (glandes sudoripares, glandes salivaires).

Les maladies de la thyroïde

La thyroïde est une glande en forme de H placée sur la face antérieure du cou, devant la trachée artère, et pe­sant de 20 à 30 g. Lorsqu'elle est de volume normal, elle n'est pas pal­pable. La glande thyroïde capte l'io­de dans le sang et fabrique les hor­mones thyroïdiennes. Celles-ci ont deux effets physiologiques majeurs :

d'une part, stimuler la synthèse des protéines dans tous les tissus et, d'autre part, favoriser la consomma­tion d'oxygène dans certains tissus comme le cœur ou les muscles squelettiques.

Une augmentation ou une baisse de la production des hormones thyroï­diennes retentit sur l'ensemble des fonctions qu'elles contrôlent : la crois­sance, la respiration, les fonctions car­diaque et intestinale, le système ner­veux, etc.

Quelques pathologies de la thyroïde

Les thyroïdites

La thyroïdite d'Hashimoto

II s'agit d'une maladie auto-immune entraînant une inflammation chronique de la glande thyroïde. Cette thyroïdite constitue la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie et atteint environ 2% de la population, dont 95% de femmes, surtout entre 30 et 50 ans.

Une hyperthyroïdie peut se mani­fester au début de l'affection, mais cè­de ensuite la place à une hypothyroïdie.

On observe également une association fréquente de la thyroïdite à d'autres ma­ladies endocriniennes, comme la mala­die d'Addison (insuffisance des glandes surrénales) ou un diabète.

Le traitement de la thyroïdite d'Hashimoto consiste à corriger l'hypothyroïdie par l'administration de l'hor­mone T4, le plus souvent à vie.

La thyroïdite Subaiguë

L'affection débute par une douleur ai­guë dans le cou, souvent confondue au départ avec un mal de gorge ou même une affection dentaire. La thyroïde est augmentée de volume et, comme la for­me précédente, peut s'accompagner d'une hyperthyroïdie. La thyroïdite sub­aiguë est spontanément réversible au bout d'un certain temps.

Comprendre La thyroïde

Cette note est destinée à répondre à la plupart des questions que vous vous posez si vous devez être opéré de la thyroïde. Elle ne saurait être exhaustive ni normative: votre chirurgien, votre anesthésiste vous fourniront des renseignements plus adaptés à votre propre situation.

Anatomie

Située à la partie inférieure du cou, la thyroïde a, schématiquement, une forme de papillon, comportant un mince corps central et deux ailes latérales appelées lobes. Les ailes, épaisses, encerclent partiellement la trachée. Elle est en contact avec des éléments essentiels: la trachée, I'oesophage en arrière, les quatre glandes parathyroïdes, de la taille d'un grain de blé, placées sur sa face postérieure, et les deux nerfs récurrents, deux petits nerfs qui commandent la mobilité des cordes vocales.

 

La thyroïde secrète des hormones, indispensables à la santé, qui interviennent à de nombreux niveaux. Sa régulation est assurée par une autre hormone (la TSH) sécrétée par une glande située à la face inférieure du cerveau. Les parathyroïdes régulent le taux de calcium sanguin (appelé calcémie).

Plusieurs maladies

Plusieurs maladies thyroïdiennes conduisent à la chirurgie: ce peut être un trouble du fonctionnement, excessif (hyperthyroïdie), ou une tumeur, ou encore un excès de volume . . . Selon la nature de cette maladie, son étendue, votre âge, votre médecin, votre endocrinologue, et en définitive votre chirurgien décideront de l'étendue exacte de la résection nécessaire. Cette résection s'appelle une thyroïdectomie: elle peut être partielle, subtotale ou totale, peut porter sur un seul lobe (lobectomie) ou sur les deux.

L'opération

L'opération se fait sous anesthésie générale. L'incision est horizontale, assez basse, située dans les plis naturels de la peau elle devient très fine avec le temps, très peu visible. Après avoir sectionné, ou refoulé, les muscles situés devant la glande, le chirurgien dissèque progressivement, minutieusement, la partie à retirer, en liant de nombreux petits vaisseaux. En cas de besoin, un examen histologique (analyse au microscope) est réalisé pendant l'intervention, dès que la zone malade a été prélevée. Cela permet, avec une fiabilité de 95% environ de savoir si la zone en question est cancéreuse ou non, et guide la suite de l'opération.
En fin d'intervention un petit drain aspiratif est mis en place, les muscles sont recousus par un fil résorvable, la peau est refermée par des agrafes. L'opération dure de une à deux heures. Les pertes sanguines sont habituellement minimes, négligeables, de l'ordre de 50 ml.

Les risques

La chirurgie thyroïdienne est bien connue, bien établie, bien "rodée". Réalisée minutieusement par des chirurgiens entraînés à sa spécificité elle ne comporte que très peu de risques de complications. L'infection de la plaie est très rare (moins de 1%) et sans gravité autre qu'un inconfort et un retard de cicatrisation. Les deux risques spécifiques sont liés à la proximité immédiate des glandes parathyroïdes et des nerfs récurrents.

Parathyroïdes

Les enlever n'a de conséquence durable que si les quatre sont retirées, ce qui est exceptionnel et ne peut se produire que dans certaines conditions de thyroïdectomie totale. Cette complication oblige à suivre indéfiniment un traitement pour compenser la chute de la calcémie. En revanche, il est courant d'observer une baisse modérée et transitoire de la calcémie, due à une "sidération" des glandes, qui ne dure que quelques jours.

Récurrents

La blessure d'un nerf occasionne la paralysie de la corde vocale correspondante, ce qui modifie la voix. Une rééducation orthophonique permet habituellement une récupération presque complète. Cette complication ne survient, dans des mains entraînées, que dans 2% des thyroïdectomies. Parfois, et il ne s'agit alors pas d'une complication de la chirurgie, mais d'une nécessité imposée par la maladie, le nerf doit être sacrifié délibérément (c'est le cas de certains cancers).

En pratique

Vous entrez à l'hôpital la veille au soir ou le matin de l'opération. Votre cou sera badigeonné avec un désinfectant ne contenant pas d'iode (pour ne pas gêner d'éventuels examens ultérieurs, comme une scintigraphie). La douleur post-opératoire est généralement modérée : douleur cervicale, souvent dans la nuque, sensation d'angine. Elle est calmée par des injections faites dans votre perfusion, puis par des suppositoires, parfois une injection de morphine la première nuit.

Vous pouvez boire le soir même, manger le lendemain.

Le drain sera retiré 24 à 48 h après l'opération. La plaie est laissée à l'air à la 24e heure. Les agrafes cutanées doivent être enlevées rapidement, au 4e jour, pour ne pas laisser de traces.

Vous pouvez prendre une douche dès le 2e jour.

La cicatrice est un peu tuméfiée, dure, pendant 2 à 3 semaines. Vous ne devez pas l'exposer au soleil tant qu'elle est rouge (3 à 9 mois). En effet, le soleil stimule la cicatrisation et ferait élargir votre cicatrice.

Vous quitterez l'hôpital entre le 2e et 4e jour. Auparavant votre calcémie sera dosée, systématiquement, et un examen des cordes vocales aura lieu.

Vous serez fatigué pendant une quinzaine. Vous pourrez reprendre vos activités entre le 8e et le 25e jour post-opératoires. Le chirurgien vous reverra alors en consultation.

Selon votre maladie et l'étendue de la thyroïdectomie des hormones thyroïdiennes vous seront prescrites à votre sortie.

Chirurgie ou traitement médicamenteux ?

Les affections thyroïdiennes sont, dans l'ensemble, facilement curables, bien qu'elles imposent, parfois, un traitement à vie. De même, la chirurgie de la thyroïde est aujourd'hui bien codifiée et considérée comme une chirurgie facile dont on ne garde généralement aucune cicatrice.

Traitements médicamenteux et chirurgie permettent aujourd'hui d'apporter le plus souvent une solution satisfaisante aux divers dysfonctionnements thyroïdiens .

Les solutions médicamenteuses

En cas d'hyperthyroïdie avec saillie des globes oculaires (maladie de Basedow le plus souvent), un traitement médical est d'abord tenté, en administrant pendant 18 mois un médicament capable de freiner l'activité de la glande. En cas d'échec, la chirurgie permet la guérison rapide, en enlevant les 9/10ème de la thyroïde pour ne conserver que ce qui est nécessaire au bon fonctionnement de l'organisme. Mais une fois sur dix, environ, une hypothyroïdie apparaît, qui doit être traitée à vie. Le traitement par iode radioactif est tout aussi efficace, mais le risque d'hypothyroïdie est plus élevé.

Le traitement d'une hypothyroïdie, quelle que soit la cause, repose sur l'administration quotidienne de lévothyroxine et devra être poursuivi tout au long de la vie. Ce traitement n'entraîne aucun effet indésirable, puisqu'il ne fait que remplacer une hormone manquante, mais une surveillance biologique (prise de sang) et clinique régulière est nécessaire pour dépister un surdosage (signes d'hyperthyroïdie) ou un sous-dosage (signes d'hypothyroïdie). Bien entendu, il faut toujours rechercher la prise d'un médicament pouvant être responsable d'un dysfonctionnement thyroïdien. Dans ce cas, les troubles régresseront généralement en quelques mois après arrêt de ces traitements.

Enfin, les inflammations thyroïdiennes (thyroïdites) requièrent généralement un traitement anti-inflammatoire, au besoin par cortisone. Lorsqu'elles sont chroniques, leur risque est d'entraîner une hypothyroïdie définitive.

Un goitre simple peut être traité par l'administration d'hormone thyroïdienne (lévothyroxine), qui mettra la glande au repos. Mais l'arrêt du traitement entraînera la récidive du goitre. Parfois une ablation partielle est nécessaire lorsque le goitre est trop volumineux et entraîne une modification de la voix ou une gène respiratoire.

Quand la chirurgie est nécessaire

La présence de nodules, petites tumeurs, nécessitent généralement une intervention chirurgicale. Soit parce que leur volume est important, soit parce qu'ils risquent d'être cancéreux ou encore parce qu'ils provoquent une hyperthyroïdie avec un risque cardiaque. Dans la grande majorité des cas, le nodule est bénin et seule une petite portion de la glande est enlevé.

Une intervention sans cicatrice

Les interventions thyroïdiennes sont généralement faciles, la glande est superficielle et facile à explorer. L'hospitalisation est de très courte durée et l'intervention laisse peu ou pas de trace, la cicatrice étant placée dans un pli du cou. Lorsque la chirurgie est impossible, un nodule chaud peut être détruit par l'administration d'iode radioactif. Mais le risque est de voir apparaître une hypothyroïdie, qu'il faudra traiter à vie par l'administration d'hormones.

Les cancers de la thyroïde, eux-mêmes, mis à part les très rares cancers anaplasiques, extrêmement agressifs, font partie des cancers de bon pronostic. Globalement, dans 80 % des cas l'espérance de vie n'est pas modifiée par le cancer, même lorsque le diagnostic n'a pas été porté immédiatement.

L'ablation totale ou subtotale (si la tumeur est inférieure à 1 cm) de la glande (thyroïdectomie), associée au traitement des chaînes ganglionnaires adjacentes suffit généralement à assurer la guérison. Parfois, ce traitement est suivi par l'administration d'iode radioactif, pour assurer la destruction du tissu thyroïdien restant et diminuer le risque de rechute.

Après le traitement d'un cancer de la thyroïde, deux mesures sont impératives: la prise quotidienne d'hormone thyroïdienne (lévothyroxine), pour pallier l'absence de glande, et une surveillance à vie pour dépister la survenue de rechute ou de métastases, qui peuvent être très tardives.